郑秉文：医保个人账户变革底层逻辑与理想抵触

郑秉文：医保个人账户变革底层逻辑与理想抵触

目前，医保账户变革在全国多个省份正在陆续开端执行，这是自1998年职工医保制度树立以来“史上最大变革”，触及到全国3.54亿参与职工医保大众的利益，牵涉面广，在各大媒体平台上能够看到其引发了社会各界的普遍关注，以至遭到一些质疑和反对。明知有阻力，中国为何要树立门诊共济制度？为何要变革医保个人账户？老庶民的整体的医疗保障水平，到底是因而番变革进步了还是降低了？下文将予以解答。

医保个人账户变革的背景与初衷

城镇企业职工基本医疗保险制度（简称“职工医保”）树立于1998年，其基本方式是“统账分离”，社会统筹部分表示的是社会共济和社会公平，个人账户部分追求的个人缴费积极性和制度的可持续性，这是当初在吸收很多兴隆经济体医保制度的不同特征状况下，树立的具有中国特征的医保制度。

2月12日，山东滨州市黄山街道，见埠村村民购药后在卫生室医保效劳站点报销。图/视觉中国

随着时间的推移，社会统筹和个人账户这两部分基金结余逐年增加，到2021年底，社会统筹基金是1.8万亿元（含生育保险，下同），个人账户基金1.2万亿元，二者合计将近3万亿元之巨。个人账户基金的增长很快，累计积聚的范围越大，潜在的问题就越明显：

一是，不能用于家庭共济，只需账户持有人才干用它去支付门诊，假如家庭其他成员中有年长者或长期用药的慢病患者，账户持有人就不能在家庭中中止相互调剂运用。

二是，也不能用于统筹地域范围在门诊上的统一调剂和共济，这样不同家庭之间个人账户基金积聚失衡的状况就难以处置，个人账户资金的效率大打折扣。

三是，在目前增值保值的政策下，积聚资金越多，贬值就越明显。各地个人账户余额计息方式存在差别，有的按银行同期居民活期存款利率计息，有的按3个月整存整取存款利率计息，还有的按一年期银行定期储蓄存款利率计息，但利率都明显低于CPI，存在贬值风险，账户资金范围越大，损失就越大。

四是，随着人口老龄化的加剧和疾病谱的变更，退休群体支付的医药门诊费用在整个社会的占比越来越高，个人账户天文数字的资金如不盘活，从全社会福利的角度看就存在福利损失，特别对患有慢病、多病的长期服药的退休人员来说，他们的账户资金不够用，还需自费填补，担负较大。

五是，范围庞大的个人账户资金存在较为严重的套现和滥用问题，以至呈现“盗刷”医保账户、置办保健品的骗保状况。

为此，国度政策面和学术层面多年来不时在讨论职工医保的个人账户变革问题。在疫情期间，国度医保局组织多次召开论证会，会上大家的意见基本是分歧的，以为个人账户要增强家庭共济、门诊共济、社会共济，这是一个大趋向。2020年中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度变革的意见》，这是树立医保制度以来发布的级别最高的文件，明白提出“逐步将门诊医疗费用归入基本医疗保险统筹基金支付范围，变革职工基本医疗保险个人账户，树立健全门诊共济保障机制”。为落实该文件肉体，2021年国务院办公厅出台了《关于树立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号文）。

医保个人账户变革的性质与实质

此次职工医保个人账户变革的内容主要有两个方面：一是完成个人账户“家庭小共济”，在家庭成员范围内拓宽个人账户资金运用用处。二是调整个人账户计发措施，完成“门诊大共济”。变革后，在职职工个人缴费2%依旧进入个人账户不变，但原来单位缴费中划入个人账户的部分归入统筹基金，树立门诊统筹基金；退休人员仍不缴费，但统筹基金划入个人账户部分平均大约降至2%左右（大致相当于平均养老金的2.5%左右，各地略有差别），与在职职工的调整逻辑坚持分歧，都有所降落，降落的部分进入并树立门诊统筹。

小共济和大共济的变革性质是我国职工医保的门诊制度从个人积聚方式向门诊互助共济方式转变，变革目的是进步个人账户资金运用效率，经过小共济引入“家庭效率”，经过大共济完成“社会效率”，处置“有病的不够花，没病的花不完”的问题，发挥个人账户的“社会保险”实质，让个人账户回归“社会保险”的实质。

在医保制度中，个人账户资金是保险资金，是社会医疗保险制度的一个组成部分，应用一部分个人账户返款树立门诊统筹基金完成保险的大数规律，固然个人账户资金额度减少了，但“置换”的却是更多的门诊看病开药的报销额度，个人并没有“吃亏”，只是诸多的个人权益完成了“置换”。这种“权益置换”主要体往常三个方面：

第一个权益置换是肯定性与不肯定性之间的置换。原来的个人账户返款全国平均每月能有两三百元（各地存在差距），变革后减少到一百元左右，真金白银由多变少，这些都是肯定的。不肯定的是，变革后门诊报销“权益”明显进步了，报销额度增加了，报销的范围扩展了，但就个人而言，要完成这个权益置换就须是去看门诊，不看门诊就不能完成这个置换，这就存在不肯定性，健康的人群因而会觉得不如变革前那样个人账户能够取得较多的现金更实惠，觉得变革“吃亏”了，这时就必定倾向于选择肯定性。

第二个权益置换是短期利益与长期利益之间的置换。在生命周期中，劳动年龄人口正处于青壮年阶段，不太容易得病，看门诊未几，而退休人口年弱体衰，看门诊的次数和破费都多于劳动年龄人口，所以，劳动年龄人口不可能为了看病而看病，觉得眼下难以完成未来利益的权益置换，有点“吃亏”。问题在于，放在整个生命周期的久远角度看，人人都要变老。即便在退休职工那里，相关于六七十岁的低龄老年人来说，多病慢病长病在七八十岁高龄老年人那里更是大约率，他们更需求门诊共济的保障机制。但那究竟是“概率”，还不是眼下，自己眼下还没那么“老”。

第三个权益置换是账户资金支配权与门诊就医保障权之间的置换。1998年树立医保制度时，我国人均GDP还不到7000元，而往常已达人均8.6万元；当时还没进入老龄化社会，而往常岂但进入了老龄化社会，而且曾经到了第二阶段“深度老龄化”社会，且疾病谱发作了变更，慢病逐步成为要挟生命健康的重要风险。

因而，25年前医保制度的设计是普通门诊不予报销，轻门诊重住院，偏重于保大病、保住院、珍重症等。而往常，到了大病小病共保、重病慢病共保、住院门诊共保的“高质量展开”阶段，享有门诊费用弥补是更高级的医保制度，是进步医保待遇水平和医保公平性的表示，是保障参保人权益、避免小病拖大病和带来更大经济担负的制度进步。

树立门诊统筹共济基金将产生门诊与住院的替代效应，在一定水平上可避免小病大治、小病住院的住院率“虚高”的快速增长，有助于进步患者及时就诊率和降低患大病的潜在风险，有助于降低个人住院费用支出，有助于缓解大医院拥堵，大医院可将更多资源用于处置重病大病和疑问杂症，等等。总之，变革后，参保人让渡一定的个人账户返款将可取得门诊就医保障权，这个置换将改善慢病保障缺乏、进步慢病小病费用分担水平、整体改善门诊就医质量。

医保个人账户变革的误读及其缘由

既然医保门诊共济和个人账户变革是一件能够进步医保整体水平的大好事，为何近期在各大媒体平台上会引发社会舆情，以至遭到一些质疑和反对？究其缘由，我以为：

第一，部分政府部门工作作风僵化。在过去几年里，部分政府机关自扫门前雪的现象、多一事不如少一事、担忧引发社会舆情的心理仍时有发作，有些机关作风生硬，言语僵化，多一句话也不敢说，招致公共政策和社会政策的出台要面对塔西佗圈套。

第二，有关部门政策解读、宣导不迭时，不积极。原本，此次账户变革设置了三年过渡期，但基层主管部门没有及时做好政策解读和宣导工作，没有对“三个权益置换”中止深化解读。在政策出台后，部分基层主管部门的官宣仅运用规范的表述摆在官网上，没有深化基层大众中展开政策解释和宣导工作，绝大部分市民接受的是一小部分群体的片面了解和个体解读，羊群效应最终招致构成一种社会行动。面对社会舆情，一些中央政府不敢理直气壮地正面解释，逐步失去了主动性。

第三，由于统筹层次低等缘由，医保制度严重碎片化，全国统一宣传大纲难以制定，并没有中止试点。由于地域间经济展开水平存在明显差距，医保统筹层次低，变革前，各地对个人账户的返款规范和金额不尽分歧；变革后，中央文件只规则基本准绳，退休人员的个人账户返款各地的做法和规范存在一些差别性。制度和政策的碎片化现象，招致退休人员个人账户返款上下不平，在没有中止试点的状况下，这也成为引发社会质疑的主要缘由之一。

第四，在宣导解读不充沛的状况下，当“心理账户”遇到个人账户变革，变革的底层逻辑在理想中就会遭遇严重抵触。原本，三个“权益置换”显现，从传统经济学的理性人假定动身，医保账户变革理应遭到社会的追捧和欢送，由于变革后既可完成个人功效最大化，又可完成社会福利最优化。但是，现行的个人账户曾经存在25年，在参保人那里已构成一种固定的“心理账户”。前几年取得诺贝尔经济学奖的理查德·塞勒（Richard Thaler）提出的“心理账户”是行为经济学的重要概念，从行为经济学来解释就会看到，在直观的第一个“权益置换”面前，25年构成的“心理账户”遭到严峻应战，宣导不到位会招致上面和下面之间呈现“认知不谐和”，“肯定效应”（certainty effect）就成为人们的行为依据，行为经济学是考究实验的，曾有实验结果显现，多数人会选择肯定的“收益”和“益处”，而不会去选择“赌一把”。此次账户变革实践上也是一次“社会实验”，证明了“心理账户”的存在及其定势的力气，它构成了与理想中个人账户的对峙，当账户变革与“心理账户”不分歧时就不可能招致呈现“理性选择”。假如宣导到位，人们就会“透过现象”看到第二个“权益置换”的长期“收益”，假如将此次变革的底层逻辑讲深讲透，让人们进而能够了解还有第三个“权益置换”，理想中的抵触就会更小一些——当然，第三个“权益置换”是政府的制度目的。

家庭共济制度设计有很大优化空间

目前的门诊共济制度有一些方面还需求优化。好比，定点药店买药不能归入共济报销，慢病患者需长期服药，假如只能到定点医院排队挂号，由医生开方拿药，每次到医院都要排好几次队，运用的药基本都是固定的那几种，远不如直接在外面批发药店置办方便。若将批发药店也归入共济报销范围，就愈加人性化了。

再如，目前的家庭共济不是彻底的家庭共济，规则一个家庭只能指定一名成员的账户供其他家庭成员共济运用，且要到医保部门办理注销手续，在系统里中止设置，如要变更家庭共济成员的主账户，须到医保部门重新办理变更手续，很不人性化。彻底的家庭共济应是家庭成员之间完整还能够互用，没有条件约束。理想中，在医院以外的社会药店买药直接运用医保卡即可，这些家庭共济的限制有时又是形同虚设的。

（作者系第十三届全国政协委员、中国社科院世界社保研讨中心主任、中国社科院大学政府管理学院教授）

作者：郑秉文