10种与吸烟相关的洋溢性肺病

原文作者：

- CéliaSousa，Radiology Resident，Centro HospitalardeSoJoo，葡萄牙波尔图

- AndréCarvalho，放射科住院医师，Centro HospitalardeSoJoo，葡萄牙波尔图

- MárcioRodrigues，放射科住院医师，Centro HospitalardeSoJoo，波尔图，葡萄牙

- JooRebelo，放射科住院医师，Centro HospitalardeSoJoo，葡萄牙波尔图

- SusanaGuimares，医学博士，病理学硕士，Centro HospitalardeSoJoo，葡萄牙波尔图

- Rui Cunha，放射科医师，Centro HospitalardeSoJoo，葡萄牙波尔图

目的：经过影像学的表示和病理学发现的对比，总结高分辨CT（HRCT）与吸烟相关的洋溢性肺病特征性表示。

烟草烟雾是一种有毒和致癌的混合物，含有大约5000种化学物质，可能是人体中毒性化学物质裸露和化学介导的疾病的最重要要素之一。香烟烟雾对肺细胞的直接毒性和身体对这种损伤的炎症反响会惹起对大气道，小气道，肺泡壁和肺泡腔的可逆和不可逆损伤。固然一切吸烟者在呼吸道中都有一定水平的炎症，但只需少数吸烟者患有临床上显着的洋溢性肺病。诱导疾病可能需求其他要素，无论是内源性如遗传要素，还是外源性如感染性病原体或过敏原。

两种最常见的烟草烟雾相关死因是慢性阻塞性肺病（COPD）和各种类型的癌症，特别是肺癌。除了这些疾病，吸烟也是与某些间质性肺病（ILDs）展开相关的最明白的病因，即呼吸性细支气管炎-ILD（RB-ILD），脱屑性间质性肺炎（DIP），肺部朗格汉斯细胞组织细胞增生症（PLCH），急性嗜酸性粒细胞性肺炎（AEP），也是纤维化的风险要素。与吸烟有关的肺损伤是一个连续的病理过程。病理学家经常在活组织检查样本中发现组织病理学方式的混合物，并且通常难以中止单一的病理诊断。

慢性阻塞性肺疾病

COPD是依据气道阻塞的肺活量证据肯定的，包含几个不完整但又完整可逆的阻塞综合征，包含肺气肿，慢性支气管炎，以及肺部小气道口径和数量的减少。 毛细支气管炎是COPD中最早的病变。 肺气肿构成远端存活细支气管，由于失去了终末细支气管与相同小叶内肺泡侧支通气支持。

支气管炎或大气道炎症继发于对吸入的有毒颗粒和气体的先天免疫反响，由各种T细胞，巨噬细胞和中性粒细胞群体介导，招致杯状细胞粘液分泌过多，支气管和细支气管壁增厚，炎症和纤维化。 这招致管腔直径的进一步减小，大气道和小气道在呼气时呈现塌陷的倾向。 在成像时，大气道的壁将变厚，并且能够看到支气管内粘液梗塞（图1）。 支气管壁增厚是FEV1和急性发作风险的重要独立预测因子。

图1：一名79岁男性因吸烟惹起的支气管壁增厚。 （A）胸部CT的冠状，（B）和（C）轴向图像显现支气管壁的弥散性增厚（箭头）。 支气管壁增厚是FEV1和急性发作风险的重要独立预测因子。

小叶中心性肺气肿（CLE）定义为终末细支气管远端官腔的永世性扩展，是吸烟相关肺气肿的最常见类型，通常以上肺为主。 CLE由单个腺泡内呼吸性细支气管的扩张和破坏，以及几个原发病灶兼并惹起。 其特征在于由正常肺包抄的小的明白界线的、或界线不清的低密度区。

Fleischner Society发布了CLE评分指南，该评分以为：肺气肿前期肺区损失不到0.5％；轻度在0.5％和5％之间；中度超越5％（图2）。

图2：Fleischner Society关于视觉定义的CLE亚型的指南。 3名吸烟者的CT显现（A）CLE前期，最小的小叶间隙占领肺区的不到0.5％（箭头）。 毛玻璃小叶中心结节也存在于上叶，用RB相符; （B）轻度CLE，定义为散在的小叶透亮区（箭头），占肺区的0.5％至5％; （C）中度CLE，有更多的小叶中心透明区占领任何肺区的5％以上。

严重肺气肿应归类为融合的（较大透亮区域）或 晚期破坏性肺气肿（ADE）--

假如整个次级小叶扩张，肺结构扭曲或扩张或血管口径减小（图3）。

图3：Fleischner Society关于视觉定义的严重CLE亚型的指南。 （A）轴向CT图像描画了融合的CLE，其具有聚结的小叶中心透明度而没有显着的肺结构扭曲。（B）轴向和（C）冠状图像显现ADE，两肺多个融合透亮区，下肺结构的扭曲和次级肺小叶的过度扩张。

全小叶型肺气肿(PLE)：可侵犯全肺，呈洋溢性，但多见于肺脏的前部和下部（图4）。α1抗胰蛋白酶缺乏症惹起者即属此型。病变累及整个肺小叶，即呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡均有扩张。气肿囊腔较小。

1、肺气肿对肺的危害：首先是由于肺泡及毛细血管的损伤不能完成吸入氧气、排出二氧化碳的任务，招致缺氧，致使使肺部遭到破坏，所剩余的组织不能维持身体输氧的功用时，就会呈现缺氧的状态，呼吸艰难，以至要挟生命保险。

2、肺气肿对其它器官的危害：严重者血液中二氧化碳升高。缺氧又可影响心脏、大脑、肾脏、肝脏及胃肠道的功用，而呈现相应的病症。

图4：一名患有α-1抗胰蛋白酶缺乏症的51岁男性的PLE。 （A）轴向CT图像显现明显的过度充气，下肺叶显著的肺气肿，触及整个次级肺小叶。 在下叶中没有看到正常的肺结构。 还看到了支气管壁增厚和支气管扩张（箭头）。

距离旁肺气肿（PSE）继发于远端肺泡的破坏，位于胸膜名义左近，靠近胸壁和叶间裂隙。 肺大泡为部分透亮区，直径大于1厘米薄壁空腔，在PLE是常见的，并可能招致自发性气胸。 此外，它们可能变得十分大，招致剩余肺部的严重压榨，进一步障碍肺功用（图5）。

图5：一名55岁男性的距离旁肺气肿（PSE）。 （A）后前位（PA）X线片显现右上肺和左上肺的透亮区。 （B）轴向CT显现沿着右肺的胸膜下名义的上叶肺泡距离融合，构成大疱（星号）。 中等CLE也存在（箭头）。

急性嗜酸细胞性肺炎（AEP）

AEP的展开与3个吸烟者亚群相关：新发烟民，戒烟和重新吸烟的吸烟者，以及增加每日吸烟量的吸烟者。患者呈现急性发热性疾病，低氧血症和呼吸衰竭，需求插管。支气管肺泡灌洗显现嗜酸性粒细胞数量增加。

损伤是由毛细血管内皮和肺泡上皮的基底膜水平的嗜酸性粒细胞惹起的，招致液体，血液和蛋白质物质走漏到空气空间中。组织病理学发现显现洋溢性肺泡损伤伴有间质和肺泡浸润的嗜酸性粒细胞。

影像学检查结果是非特异性的，显现两下肺为主的洋溢性，磨玻璃样改动，散在的结节和距离增厚。存在单侧或双侧胸腔积液（图6）。放射学鉴别包含大量积液，ARDS，肺出血和感染。

通常经过支气管肺泡灌洗或组织病理学发现中止诊断。

患者通常在几天内对类固醇的施用疾速作出反响，同时处置免疫过程。

图6：一名63岁男性的AEP的放射 - 病理学图片对比。 （A）后前位（PA）X线片显现双侧磨玻璃混浊和右中肺区的融合区。 存在小的左胸腔积液。 （B）轴向CT显现外周下叶实变区和磨玻璃改动，主要在左侧。 （C）经胸肺活检显现嗜酸性粒细胞浸润间质和肺泡腔（圆圈）; 可见水肿和活性肺细胞; 未察看到坏死性血管炎（H＆E，x400）。

肺朗格汉斯细胞增生症（PLCH）

PLCH是一种稀有的疾病，约占3-4％的吸烟者。 它主要影响20-40岁的患者，并且患者最常呈现呼吸艰难和咳嗽，固然在疾病发现时高达25％是无病症的。

组织病理学发现提示了离散的细支气管中心，星状间质结节，其早期是细胞，含有朗格汉斯细胞，混有不同数量的淋巴细胞，成纤维细胞，嗜酸性粒细胞，中性粒细胞，浆细胞和色素冷静的巨噬细胞。 朗格汉斯细胞显现出特征性的深沟槽核并且与CD1a和S-100具有免疫反响性。 随着时间的推移，细胞结节被纤维组织以向心方式取代，构成细胞和纤维化结节，并且在后期，完整纤维化的细支气管中心星状瘢痕被扭曲和扩展的空气空间所包抄。

成像显现上叶优势的结节和不同壁厚和不规则边沿的囊肿，肺底部、中叶和舌段相对保存。 病情随时间的推移从结节到囊肿变更（图7）。该疾病的晚期与显着的肺气肿区域有关，这些区域与PLCH的星状瘢痕和/或典型的吸烟相关的肺气肿有关（图8）。 PLCH患者的磨玻璃改动与RB-DIP样改动的存在相关。 PLCH管理的一个关键组成部分是戒烟。 戒烟通常会招致病症稳定和放射学异常（图9）。 但是，固然戒烟，一些人可能表示出招致呼吸衰竭的疾病停顿（图10）。

图7：一名40岁男性的肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症。 （A）轴向CT图像显现不同壁厚和不规则边沿的结节和囊肿的上叶优势。 （B）轴向CT图像描画放大的蜂窝结节。 （C）B中结节的经胸肺活检显现细胞的结节汇集体（淋巴细胞，嗜酸性粒细胞，浆细胞和朗格汉斯细胞），以细支气管为中心并延伸至间质（H＆E，x200）。 （D）CD1a免疫染色突出朗格汉斯细胞（CD1a，x100）。

图8：终末期PLCH。 （A）一名30岁男性的冠状位和（B）轴位CT图像显现洋溢性上叶占优势，有一些相对基底保存。 意想不到的发现被以为代表严重的汇合性肺气肿。 （C）小囊肿（*），壁上有朗格汉斯细胞结节汇集体，具有星状外观，以细支气管为中心（箭头）（H＆E，x40）; （D）结节中的细胞具有囊泡核和惨白的细胞质，有时具有肾形; 存在一些嗜酸性粒细胞（H＆E，x400）。 （E）CD1a免疫染色突出朗格汉斯细胞。

图9：PLCH。 在戒烟后，随着时间的推移（2年距离）回归成像。

图10：PLCH。 在一名30岁的男性中，固然戒烟，但随着时间的推移（距离10年），影像学发现的停顿。

PLCH应与淋巴管平滑肌瘤病（LAM）区别开来，其中囊肿倾向于具有更常规的圆形外形，具有相对平均的散布，没有区域偏好。 还应思索其他差别，如肺转移，结节病，Birt-Hogg-Dubé综合征和感染（图11）。

图11：PLCH的鉴别诊断。 （A）矢状位和（B）轴位CT图像显现一名50岁女性患有LAM。 有多个圆形囊肿，散布相对平均，没有区域偏好，影响肺基部。 （C）冠状和（D）轴位CT图像描画了具有较低区域散布的多个囊肿，在35岁男性中具有Birt-Hogg-Dubé综合征。 患者有复发性气胸的病史。

呼吸性细支气管炎（RB-ILD）和脱屑性间质性肺炎（DIP）

DIP和RB-ILD是相对不常见的ILD方式，与吸烟密切相关。 患者通常在数周或数月的过程中呈现藏匿性呼吸艰难和咳嗽。 大约一半患者存在吸气性噼啪声，杵状指存在于DIP患者中的四分之一以及RB-ILD患者中。 大多数患有DIP或RB-ILD的患者具有相对稳定的临床过程，但是在患有DIP的患者中可能发作死亡。

RB是在简直一切吸烟者的肺部发现的组织病理学病变。 它通常无病症且临床意义不大，仅经过肺部病症和肺功用检查结果异常而与RB-ILD分辨开来。

两个实体的组织病理学检查显现存在以呼吸性细支气管和临近肺泡为中心的典型色素冷静（吸烟者）巨噬细胞。 DIP显现吸烟者巨噬细胞洋溢性充盈肺泡，伴有炎症细胞，惹起的肺泡距离增厚。 DIP中的间质纤维化通常是细微的，但通常比呼吸性细支气管炎更严重。 两个实体代表了相同过程的连续体，即由于吸烟招致的远端细支气管和肺泡中巨噬细胞的过量产生和迁移。

在成像方面，RB-ILD表示为边疆不明白的低密度小叶中心结节，磨玻璃样改动，支气管壁增厚，小叶距离增厚，以及呼气CT上的小叶空气俘获，上肺叶占优势。 上肺气肿也常见（图12）。 DIP通常表示出较低的肺叶优势，磨玻璃和网状混浊散布在更正常的肺部区域，通常会产生马赛克征。 磨砂玻璃不透明区域内可能会呈现小的囊性空间。 发现的散布通常是胸膜下，但也可能是随机的或洋溢性的（图13）。 能够看到肺气肿和RB的发现。 在DIP中，可能存在共存的肺纤维化区域，固然戒烟和运用类固醇，但这一发现与某些个体的疾病停顿有关。

鉴别诊断包含过敏性肺炎，NSIP和非典型感染，例如肺孢子虫肺炎（图14和图15）。

图12：患有长吸烟史的52岁男性的RB-ILD。 （A）轴向CT图像描画了洋溢性，不明白的小叶中心结节。 由于病症恶化，患者接受了肺活检。 （B）过量的肺泡巨噬细胞（圆圈），浅棕色颗粒填充细胞质，位于主要的中心位置; 轻度间质淋巴细胞浸润（H＆E，x200）。

图13：一名58岁的重度吸烟男子的DIP。 （A）后前位（PA）X线片显现两肺中的网状混浊和磨玻璃癌变，主要在下肺区。 （B）轴向CT图像显现磨玻璃样改动，下叶和中叶和舌叶有囊性变更。 有明白的保存区域，构成马赛克征。 还存在轻度网状和支气管扩张区域，表示纤维化。 （C）大量肺泡巨噬细胞，浅棕色颗粒充溢细胞质; 轻度间质淋巴细胞浸润和轻度纤维化（H＆E，x200）。

图14：RB-ILD的鉴别诊断。 （A）轴向CT图像显现RB-ILD。 （B）轴位CT图像描画了71岁女性的亚急性过敏性肺炎（HP），该女性长期裸露于发霉的干草（农民的肺）。 HP相似于RB-ILD，其也显现为小叶中心结节，主要在上叶（箭头）和空中玻璃改动的斑块状区域。 临床病史关于中止鉴别诊断至关重要。 （C）一名37岁男子的结节病。 轴向CT图像显现具有支气管周围散布的结节性弥散区域，并且还与胸膜下区域（橙色箭头）相关。 还有一些周围的磨砂玻璃样改动。

图15：DIP的鉴别诊断。 （A）和（B）图像显现DIP。 （C）轴向和（D）冠状CT图像描画了患有系统性硬化症的女性患者的NSIP。 CT发现显现双侧和错误称的磨玻璃影。 （E）轴位和（F）冠状CT图像显现了免疫功用低下的HIV患者的肺孢子虫病。 意想不到的发现显现双侧磨玻璃样改动，主要在下叶。

与吸烟有关的间隙性纤维化

香烟烟雾招致肺泡壁纤维化或AEF（空气间隙增大伴纤维化），随着时间和裸露强度的增加而增加。患有肺气肿和纤维化的吸烟者可能与其肺量计流速不成比例，由于小气道疾病可见兼并的限制性纤维化和阻塞性生理。诊断的关键是扩散才干的生理性降低和CT表示。患有这种类型纤维化的吸烟者的疾病停顿似乎比患有特发性肺纤维化（IPF）的患者慢。

吸烟可惹起不同水平的肺纤维化，从斑片状肺泡壁纤维化到洋溢性肺泡壁纤维化。 AEF分离了肺气肿和肺纤维化的特征。 AEF的特征和放射学特征是胸膜下保存多个薄壁囊肿（MTWCs），网状混浊和磨玻璃衰减。 AEF中IPF和MTWC中蜂窝的放射性分化可能令人困惑。 AEF中的MTWCs表示为薄壁囊肿（小于1mm），主要位于下叶的上叶和上部和中部，稍微远离胸膜并触及更深的肺组织。

纤维化的停顿转化为成像为增加的下叶主要的磨玻璃影，网状和牵拉性支气管扩张，其通常代表NSIP（图16）。这些变更也散布在吸烟相关损伤的其他发现中，其中可能包含肺气肿，RB和DIP。由于肺泡壁纤维化，能够更好地肯定CLE的病灶。

综合性肺纤维化和肺气肿综合征（CPFE）是一种临床上严重的肺部疾病，具有肺气肿和纤维化的特征.CPFE综合征中发现的肺纤维化的组织学类型通常被描画为常见的间质性肺炎（UIP）或非特异性间质性肺炎（ NSIP），后者仅在少数报道病例中明显。肺气肿的估量患病率被以为是一切IPF患者的四分之一到一半。 CPFE综合征最常见于年龄较大的重度吸烟男性（平均年龄65-70岁），预示着肺动脉高压发作的风险较高（50％至90％），因而死亡率较高，中位生存时间较短（ 25个月）与仅IPF（34个月）相比。意想不到的发现是与下肺叶肺纤维化相关的小叶中心和/或中隔肺气肿（图17）。 CPFE患者的肺纤维化水平明显低于没有肺气肿的IPF患者。

图16：DIP与纤维化NSIP方式组合。 （A）经过上叶的轴向CT图像显现CLE和PLE，与网状结构（黑色箭头）和离散的斑状玻璃不透明度（白色箭头）相关。具有磨玻璃不透明区域的肺气肿区域似乎更好 - 定义的墙，一个被称为AEF的发现。 （B）经过下叶的轴向CT显现磨玻璃不透明，具有分散的囊性变更，轻度网状和支气管扩张（橙色箭头），表示潜在的纤维化。 （C）经过胶原堆积（黑色箭头），轻度相关炎症，肺气肿和呼吸性细支气管炎（白色箭头）（H＆E，x100）的肺泡距离平均增厚的肺部支气管血管活检。

图17：肺纤维化和肺气肿（CPFE）的组合。 （A）后前位（PA）X线片显现正常组织的体积减少，洋溢性双侧网状影和磨玻璃影。 上叶（白色箭头）有瘢痕，表示大疱性肺气肿。 （B）轴位和（C）冠状CT图像显现中心小叶，隔区和大疱性肺气肿主要位于上叶。 （D）经过下叶的轴向图像显现外周主要的肺纤维化，具有网状，牵拉性支气管扩张和蜂窝状（黑色箭头），呈UIP方式。

由于肺损伤的相同过程，与吸烟有关的肺病代表了普遍的临床病理学表示。 部分或全部这些组织学发现能够堆叠并在单个患者中看到，固然能够辨认关键发现，但与吸烟相关的混合疾病方式在HRCT可能会令人困惑。 综合放射学和病理学措施有助于最好天文解和分辨这些实体。