麻醉视角丨5个要素影响局麻药在蛛网膜下腔散布，你都了解吗 ...

注射后，局麻药最初经过单纯的药物整体活动扩散。随后，影响散布的最重要要素是局麻药的比重。其他相关要素包含总剂量、注射IVS（椎间隙）和患者特征。

（1）比重：比重定义为局麻药溶液与CSF在37℃时的密度之比。局麻药溶液与CSF密度相同称为等比重。局麻药溶液的密度比CSF大，称为重比重，而比CSF密度低的溶液称为低比重。

重比重液会下沉到蛛网膜下腔的最依从区域，而低比重液会上升到非依从区。重力效应由选择的患者体位和脊柱的自然曲度决议。CSF的平均密度在不同患者人群中变更很大（表6-4）。

因而，通常被称为等比重液的局麻药（例如0.5%普通布比卡因和2.0%普通利多卡因）可能事实上表示得更像低比重液。表6-4列出了常用局麻药的密度范围和分类。

①重比重蛛网膜下腔麻醉：重比重溶液通常由局麻药和葡萄糖混合配制而成。当患者注射重比重液后被置于仰卧位，溶液会向胸段最低点（T6~ T7）和骶曲（S2）散布（图6-4）。

事实上，重比重局麻药汇集在胸椎后凸处可解释最高觉得阻滞平面位于中胸部。

两种值得讨论的体位：

a.为限制药物散布至腰骶皮区，不时（错误地）倡导患者坐位下注入重比重局麻药（5 ~ 10min），产生所谓的“鞍区阻滞”（图6-9）。

不幸的是，研讨曾经证明，最初局限于腰骶部皮区的重比重蛛网膜下腔麻醉最终会散布到的胸段最高平面与患者被立刻放置在仰卧位时所能抵达的平面高度相当。

b.患者侧卧位（取决于手术侧）状况下注入重比重溶液并维持该体位10~15min不时被倡导，以取得“单侧蛛网膜下腔麻醉”并减少低血压的发作率。这种战略的主要不利之处在于降低了手术室的效率，由于患者必须在脊髓阻滞后15min内坚持侧卧位。

②低比重蛛网膜下腔麻醉：有市售的无菌蒸馏水稀释的低比重局麻药溶液。例如，用无菌注射用水将2%利多卡因稀释成0.5%的利多卡因，或将0.5%布比卡因稀释成0.35%的布比卡因，能够提供“临床低比重”蛛网膜下腔麻醉。低比重蛛网膜下腔麻醉最合适俯卧折刀位的会阴和直肠外科手术（图6-10）缘由有两个：

首先，脊髓阻滞在患者手术体位下操作。其次，假如患者维持在手术体位，局麻药散布将局限于腰骶部皮区。但是，必须谨慎的是在恢复期过早地将患者恢复到头部向上的位置可能会构成阻滞区上升到胸段皮区。

【临床要点】低比重蛛网膜下腔麻醉可能为侧卧位下实施的髋关节手术（术侧在最上面）提供了明显的优势，由于能够在同一体位下实施蛛网膜下腔麻醉和外科手术。此外，与等比重布比卡因相比，轻比重布比卡因明显显现患者术侧觉得恢复延迟和初次术后镇痛时间延长。

③等比重蛛网膜下腔麻醉：真正的等比重溶液的优点在于注药时和注药后患者体位不影响药物在蛛网膜下腔的散布。由于等比重液倾向于不向远离注射部位散布，当操作者的目的是将觉得阻滞水平限制在腰部皮区时，尤为有效。

（2）剂量、容量和浓度：试图分别研讨剂量、容量和浓度单个要素对部分麻醉药物散布影响的临床实验十分艰难，由于改动其中个要素必定会影响另外两个。两项比较不同剂量和同一剂量采用不同浓度、容量的实验结果表明，进步觉得阻滞水平（阻滞峰平面）的主要要素依旧是总剂量（不论容量或浓度）。但是，假如有蛛网膜下腔注射药物后置患者于仰卧位，则总剂量将成为重比重局麻药溶液散布的次要要素。0.75%重比重布比卡因剂量-反响研讨中，3.75mg、7.5mg和11.25mg布比卡因产生的觉得阻滞峰平面分别抵达T9、T7和T4。

（3）椎间隙（IVS）注射部位：据报道注射部位的水平会影响局麻药溶液向头侧散布。在一项研讨中，在L3~ L4注入0.5%布比卡因，然后在相同患者中L4~ L5的IVS重复注射，平均阻滞平面从T6降落到T10。这项研讨中，0.5%布比卡因是在环境室温下侧卧位注入，很快患者转为仰卧位。与此相反，当0.5%布比卡因溶液（调整到37℃）用于坐姿患者时，在L2~L3与L3~ L4 IVS中注射的觉得阻滞平面无差别。这些相互矛盾的结果能够用简单的事实来解释，即0.5%布比卡因是低比重的，而不是等比重的。因而，在第一次实验中，患者在脊髓阻滯后立刻被置于仰卧位的事实能够用来解释局麻药分子向头侧迁移。此外，由于局麻药溶液的密度与温度成反比，在室温下，0.5%布比卡因的低比重性能愈加突出。

（4）针头方向：运用笔尖式针能够选择性地从针的纵轴改动局麻药活动方向。在一项实验中，置患者于侧卧位，以2%利多卡因行蛛网膜下腔麻醉，按针头方向随机分为头向与尾向。头向产生的觉得阻滞峰平面更高（T3vsT7），腰部觉得阻滞时间更短（149min vs 178min），以及恢复自主排尿和排便时间更短。

（5）患者要素：固然局麻药散布范围（由于脑脊液容量的个体间差别）存在着个体差别，但蛛网膜下腔麻醉关于个体而言有令人诧异的可重复性。不幸的是，诸如年龄、身高、体重指数和性别等人体丈量要素关于预测不同患者局麻药散布的价值很小。

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