【赵绍琴】调畅气机的治疗思想

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热入营分,宣畅气机,透热转气

温病热邪入营,病情危重,透热转气是治疗营分证的重要措施。

热邪深化营分而不外达,主要是由于气机不畅,邪无出路。在营分证中构成气机不畅的缘由很多,如过服寒凉,凉遏气机；或过服温补,壅塞气机；或饮食积滞；或痰热内停,燥屎内结,瘀血内阻等。临证当于方中参与消积导滞、化痰、通下、化瘀、宣降肺气的药物,使气机畅达,导营热外透。若忽视了宣畅气机,不能透热转气,则治疗较难。

营分证的基本类型是热陷心包和热伤营阴,均可运用宣畅气机、透热转气法。

热陷心包之证,营热阴伤,痰热蒙闭心包,气机不畅,热因痰阻而愈炽,痰因热炽而更固。若苦寒清热,则内窍闭塞而热无出路；若专于养阴,则热邪炽盛而炼液成痰。故必于两者之中,参以涤痰开窍、宣畅气机,合成透热转气之法,方克有济。柳宝诒在论述热陷心包证治时说：“凡遇此重证,第一为热邪寻出路,如在经者,从斑汗解；在腑者,从二便出是也。”所谓“为热邪寻出路”,即宣畅气机、透热转气。在清营养阴中,依据细致状况,恰当参与开达、直透或通下之品,扫除障碍,宣畅气机,使邪去有路,即是“透热转气”的实质。

关于热伤营阴证,赵老以为,气机虽不为有形之物所滞,但初入营多兼气分证未罢,即便入营已久,因气阴两伤,气营之间仍有残留之邪,且此时营热甚高,亦必触及气分。故仍需运用宣畅气机、透热转气之法,因气分之邪细微,故仅用轻清透泄之金银花、连翘、竹叶之类即可；若热邪入营,兼有湿阻、食滞,及过用寒凉、温补、滋腻等,都可使气机愈加不畅,障碍热邪外达,须参与相应的疏浚气机之品,以透热转气。

在用药方面：

• 从风热入营者,赵老用竹叶清风热而宣郁,以畅气机；
• 从湿热入营者,用花露芳香化湿清热以开郁,使邪外达；
• 斑出热不解者,为气血两燔,热邪灼伤胃阴,用石膏、知母等急撤气热,开通道路；
• 舌绛而宣泽者,为邪入心包之轻证,用石菖蒲、郁金清心豁痰、开窍通闭,连翘轻清透泄,重者用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭；
• 舌绛而中心干者,为心胃火燔,用黄连、石膏等清气透热；
• 素有瘀伤宿血在胸膈中,瘀热相搏,则用琥珀、桃仁、牡丹皮等活血散瘀通络；
• 挟秽浊之气,须用芳香以逐之等。

总之,这些用药特性表示了开通闭塞,或直折火邪,调畅气机,给邪以出路的思想。

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治疗湿热,调理肺气,宣畅气机

赵老以为,湿在外遇寒则凝,热在内被遏,则愈郁愈甚；若湿邪不去,则热终难清。故湿热首当治湿,治湿必先化气,化气必抢先宣肺。肺主一身之气,肺气宣则一身之气机通达,三焦通畅,营卫皆和,津液敷布。气化得行则湿邪自去矣。故宣肺展气、宣畅气机实为治疗湿热证之要法。

2.1 宣肺疏卫,治疗上焦湿热

上焦湿热,多属初起,邪在肺卫,治上焦如羽,用药以芳香宣化为主,轻清宣透,疏浚气滞,使邪由肺达卫表而解。可用藿香、佩兰、大豆卷、炒栀子、前胡、紫苏叶等以辛香宣透之；若湿重兼表闭者,再酌加杏仁、半夏、白芷、姜黄之类以辛温开郁；大忌苦寒,若误用大剂寒凉,必致冰伏其邪,湿热留恋卫分不解,仍需用宣透肺卫法弥补之。

邪在肺卫,普通病轻,但亦有重至昏迷者,此非温邪逆传心包可比,乃湿热之邪洋溢胸中,肺气闭而不宣,气机郁闭所致。因邪在肺卫,仍用宣肺疏卫、芳香化湿法。如曾有一病毒性脑炎患儿,住院2 d,仍高热抽搐昏迷,延赵诊之。察其舌苔水滑,面晦滞,脉濡数,全是湿邪洋溢、气机郁闭、神机被蒙之象。肺卫湿热，惟宜宣化。疏方以藿香、佩兰芳化；杏仁、白豆蔻宣肺展气；石菖蒲、郁金开窍化痰；炒栀子、淡豆豉鼓吹疏化。服之数剂,即热退抽搐止

2.2 宣肺展气,治疗中下焦湿热

上、中、下三焦湿热,辨证有别,但每多兼见,诸法配合,奏效更捷。宣肺展气为治疗上、中、下三焦湿热通用之法。以宣肺通腑为例,此法用于治疗中下焦湿热,暑湿互阻不化,证见二便不畅、呕恶、腹胀、苔白腻。药用杏仁、前胡、藿香、佩兰、淡豆豉、栀子、佛手、陈皮、槟榔等；另用酒大黄、太乙玉枢丹研末装胶囊,分2次服用,以佛手、煨姜煎汤候冷,先送服胶囊,以定其呕。此方治上焦者多,治下焦者少,重在宣化降逆、宣肺展气以通二便。盖湿热阻于中下焦,障碍气机,三焦不畅。二便不通,非攻逐可愈,必调气机,畅三焦,始可湿化便通。而肺主一身之气,又与大肠相表里,且为水之上源,故肺气降则二便通,一身气机流通,湿热自从二便排出。“前贤云治湿不利小便非其治也,此固名言,然也不可偏执一法而忽视宣肺展气,且夫下焦湿热不可用车前、瞿麦利之,仍当宣展气机使三焦畅,气化行,则小便自利,湿邪自去也。”

2.3 湿热证误治,赖以宣肺开郁

湿热证常常有高热稽留,医者若只见其热而重用寒凉,可致凉遏其邪,其面色必晦滞,苔必水滑,脉沉取躁动。此时须急开其郁,用升降开郁法。药用升降散去大黄加杏仁,宣肺而流通气滞,开其郁结,使邪有外达之机。若有便秘,亦可少用大黄。此法救误,收效显著。又有湿热未除,而误投滋补,致使湿热缠绵,病深不解；或余邪未尽而温补过早,致使死灰复燃,则当宣肺开郁为先,以升降散去大黄加杏仁,参入对症方中,开其郁结,每收捷效。曾有一大叶性肺炎患者,前医用抗生素及中药清热解毒,热退,但纳差乏力,白细胞过低,以为病后体虚,遂令服八珍汤,服后低烧不止。赵老诊其脉弦滑略数,苔白腻,乏力纳差,夜寐不安,白细胞2000/mm3,血小板20000/mm3。诊为温补过早,湿热郁闭,治以升降开郁、宣透湿热,药用升降散去大黄加杏仁、栀子豉汤、麦芽。数剂低热全退,血象正常。

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善用风药调畅气机

赵老善用辛味严肃之风药,如荆芥、防风、紫苏叶、独活、白芷、浮萍、杏仁、枇杷叶、前胡之属,少量轻投,用于治疗水肿、脾虚湿困、火郁证等,疗效显著。治疗泌尿系急慢性感染、尿检异常或小便不畅,或浮肿不消,急性尿闭,均可将此类风药参与对症方中,多能增强利水之功。盖此类风药宣展肺气,调畅气机。肺为水之上源,主气布津,有通调水道之功。肺气宣则水道通畅,有如提壶揭盖水自流。

曾有一妇产后尿潴留,住院10 d小便仍不通,赵老令其以一味紫苏叶泡水喝。服药后小便很快通利,2 d后出院。关于火郁证,赵老以为火热郁于里而不得张扬于外,表里不一,气机闭塞,泄越无门,若纯用寒凉之品,则易凝滞气机,使邪无出路,愈清愈郁。《素问·六元正派大论》提出“火郁发之”,开治火郁之门径。赵老治火郁证,每先用解郁、疏利、宣泄、轻扬等法,开郁散结,宣通气机,调畅气血,通达营卫,郁火方有泄越之机。用药以升降散为主,随火郁之因而加减；同时又须参与风药,以风药行气开郁、调畅气机、通达腠理而发其郁火也。脾虚湿困,每致泄泻,赵老治之每于健脾药中加荆芥、防风、白芷等风药,借风药宣畅气机疏肝宣肺、升阳胜湿之功,以增强疗效,而且风药可醒中阳、消痞满、防参芪滞膈满中之弊,助运化,增强参术的补益作用。

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